TRAUMATISMOS DEL RAQUIS
Los dos problemas con los que se enfrenta el médico ante un traumatismo raquídeo son la estabilidad de la fractura y el tratamiento de la misma, cerrado o quirúrgico.
Las fracturas predominan en el sexo masculino (4:1) y pacientes jóvenes como resultado de accidentes de tráfico o caídas desde altura. Con la edad la frecuencia se invierte en razón a que la osteoporosis es mayor en la mujer.
RECUERDO ANATOMICO Y FUNCIONAL
Las funciones principales del raquis son:
1) Transmitir y amortiguar las cargas
2) Permitir ciertos grados de movilidad sobre todo en sus segmentos cervical y lumbar
3) Protección de las estructuras neurales
La unidad funcional del raquis la constituyen dos vértebras, los ligamentos que las unen, carillas articulares y disco intervertebral.
Los somas vertebrales son los encargados de transmitir y amortiguar las cargas por ello están constituidos por tejido cortical en la periferia y en su interior un hueso trabecular. El contenido acuoso del anulus y disco intervertebral contribuyen a la amortiguación hidráulica de las cargas.
Los arcos posteriores están sometidos a tensión y facilitan y controlan la movilidad intersegmentaria, como consecuencia la movilidad global del raquis, participando la orientación de sus carillas articulares, la cual va a ser distinta según el segmento vertebral, al igual que los elementos ligamentosos. En el raquis torácico al ser muy limitada su movilidad se orientan en el plano coronal contribuyendo a esta estabilidad las costillas. Las zonas más móviles del raquis son en la columna cervical el nivel C5-C6 y en la lumbar los segmentos Th12-L1 y L5-S1.
CONCEPTO DE INESTABILIDAD
Un raquis es estable cuando puede soportar fuerzas de compresión anterior a través de los somas vertebrales, fuerzas de tensión en los elementos posteriores del arco y fuerzas de rotación por la integridad de sus carillas y aparato ligamentoso. Si no cumple estas condiciones se le considera inestable. La inestabilidad clínica puede ser, aguda cuando una lesión es capaz de provocar un desplazamiento y pueden aparecer inmediatamente lesiones neurológicas, o crónica por una lesión evolutiva.
Actualmente se sigue para valorar la inestabilidad el concepto mecánico de DENIS con su teoría de las 3 columnas:
- Columna anterior, formada por el ligamento vertebral anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral y la porción anterior del anulus fibroso.
- Columna media, constituida por el ligamento vertebral posterior, mitad posterior del cuerpo vertebral y la porción posterior del anulus fibroso.
- Columna posterior, formada por el arco neural, ligamento amarillo, ligamentos capsulares facetarios y ligamento interespinoso.
Básicamente la estabilidad depende de la integridad de la columna media o complejo osteo-ligamentoso.
El grado de inestabilidad sirve para clasificar las fracturas vertebrales:
1. Lesiones estables. Serían las fracturas por compresión del cuerpo con afectación leve de la columna anterior. La columna media no está lesionada.
2. Lesiones inestables mecánicas. Aparecen cuando dos de las columnas están lesionadas, permitiendo movilidad anormal, pudiendo aparecer dolor pero sin afectación neurológica. Serían las fracturas que afectan a la columna media y posterior.
3. Lesiones inestables neurológicas. Aparece cuando existe estallido en la porción anterior somática y afectación con desplazamiento de la columna media que lo haría hacia detrás invadiendo el canal raquídeo y amenazando la médula espinal. Habría lesión grave de las columnas, anterior y media.
4. Lesiones combinadas. Son las lesiones mecánicas y neurológicas que se presentan en fracturas-luxaciones con afectación de las tres columnas con posible daño en médula espinal y raíces.
ETIOLOGÍA y PATOGENIA
Las zonas del raquis más móviles son las que presentan mayor riesgo para sufrir fracturas y luxaciones. Esto ocurre especialmente en segmento occipito-atlas-axis, raquis cervical C5-C6 y segmento dorsolumbar a nivel de Th11-Th12 y L1. Se producen a cualquier edad pero son más frecuentes en el adulto por accidentes de tráfico o caídas desde altura y en el anciano por la osteoporosis.
Existen algunos factores que predisponen a las lesiones vertebrales y entre ellos:
1) Artrosis vertebral, especialmente del disco intervertebral que al provocar rigidez segmentaria y osteoporosis puede ser especialmente afecto en el raquis cervical.
2) Malformaciones congénitas, algunas de ellas como las estenosis del canal raquídeo, sinostosis vertebrales y la hipoplasia de odontoides, puede que un traumatismo provoque lesiones en estas zonas.
3) Enfermedades generales que afectan al raquis, como la artritis reumática, metástasis óseas, infecciones raquídeas.
4) Iatrogénicas, que son las postquirúrgicas, por ejemplo laminectomías amplias, intervenciones quirúrgicas estabilizadoras de raquis.
HOLSWORTH en 1970 relacionó el mecanismo causal con el tipo de fractura que se producía realizando una clasificación que tiene interés para el pronóstico y el tratamiento. En ella se da gran importancia a la inestabilidad de los segmentos afectos. Existen cinco grupos de lesiones:
Lesiones por flexión. Se produce una fractura con hundimiento anterior del cuerpo vertebral que casi siempre es estable. Suelen estar indemnes los platillos vertebrales.
Lesiones por flexión y rotación. Se produce una fractura-luxación inestable por rotura ligamentosa del complejo posterior, separación entre apófisis espinosas, fractura en rebanada del borde superior del soma inferior y luxación de carillas articulares o su fractura.
Lesiones por extensión. Con este mecanismo se lesiona el disco intervertebral y ligamento longitudinal anterior produciéndose también un arrancamiento del borde de la vértebra luxada. Sería lesión estable cuando se inmoviliza en flexión.
Lesiones por compresión. Se produce el estallido del soma vertebral. Se fractura el platillo vertebral y el núcleo pulposo es forzado al interior del soma fracturado. Los fragmentos se desplazan de forma excéntrica pero los ligamentos permanecen íntegros y por tanto son lesiones estables, aunque al romperse la columna media hay autores que la consideran inestable.
Lesiones por distracción. Es la lesión causada por el cinturón de seguridad del automóvil cuando se sufre un choque frontal y se escapa del cuerpo el amarre del hombro sufriendo una brusca flexión el raquis con lesión posterior por la apófisis espinosa y cuerpo vertebral. Se denomina fractura de CHANCE. Cuando en lugar de fracturas la apófisis espinosa rompe los ligamentos posteriores la fractura puede considerarse inestable.
Lesiones por cizallamiento. Se produce el desplazamiento hacia delante de un soma vertebral con fracturas en sus carillas articulares y las láminas. Es fractura inestable.
CLÍNICA
Es importante para llegar a un diagnóstico correcto tras un traumatismo el seguir una pauta sistematizada que comienza con la anamnesis y sigue con la exploración general y de las posibles complicaciones que pueden ir asociadas a la fractura. El diagnóstico tardío es del 20-30% en las fracturas del segmento cervical y del 5% en el lumbar. Además al ser muchos de ellos accidentes de tráfico hace que puedan producirse otras fracturas en otras localizaciones en el 40-50% de los casos.
La presencia de un dolor localizado espontáneo que se agudiza con los intentos de movilización, posiciones anómalas del cuello o tronco, así como la presencia de parestesias, disestesias, paresia o parálisis en miembros debe hacernos pensar en la existencia de fractura y pasar a una inmovilización de urgencia y traslado del paciente para su diagnóstico y tratamiento definitivo. La palpación sobre las apófisis espinosas puede indicarnos el nivel de la lesión.
Se debe explorar la función motora, reflejos osteotendinosos y contracción voluntaria de grupos musculares, tanto del miembro superior como del inferior. De esta forma es posible averiguar el nivel de lesión neurológica si existe. Igualmente se debe explorar la sensibilidad y función refleja.
En ocasiones el traumatismo provoca un shock medular que consiste en la supresión transitoria de la función medular provocado por el edema y a su vez este por el traumatismo. La reaparición del reflejo bulbo-cavernoso a las 24 horas señala el final de esta fase y su recuperación. Si a las 48 horas aún con tratamiento adecuado no aparece se considera lesión irreversible.
Pueden aparecer otros cuadros neurológicos como sección medular completa, síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard), síndrome radicular o síndromes medulares anterior, medio o posterior. Por lo cual la exploración neurológica ante todo traumatismo raquídeo es fundamental.
DIAGNÓSTICO
En las primeras fases de atención a un paciente con lesión raquimedular puede ser necesario prestar atención a la lesión de otras estructuras más vitales como un neumotórax a tensión, hemoperitoneo con lesión visceral o una rotura de aorta., Una vez estable bajo el punto de vista hemodinámico el paciente debe procederse a realizar:
1) Radiografías simples, en proyección lateral y anteroposterior del segmento lesionado completo, incluyendo todas sus vértebras.
En la región craneo-raquídea de los tres primeros segmentos cervicales deben hacerse proyección anteroposterior con la boca abierta para valorar correctamente la conjunción atlo-axoidea. Siempre es aconsejable realizar radiografías de raquis cervical a todo traumatismo craneoencefálico importante.
Debe siempre comprobarse la altura y el alineamiento de los somas vertebrales en la proyección anteroposterior y perfil, comprobando cualquier desplazamiento rotatorio.
Las fracturas del arco neural son difíciles de valorar en una radiografía simple. Solamente los pedículos y láminas pueden observarse en proyecciones oblicuas.
2) Radiografías dinámicas. No se recomiendan en lesiones agudas ya que pueden causar desplazamiento y daño sobre estructuras neurales. En las lesiones crónicas es una valiosa exploración para valorar inestabilidades segmentarias.
3) Tomografía axial computerizada. Constituye el método diagnóstico de elección para valorar traumatismos raquídeos ya que permite el estudio transverso de las vértebras así como planos frontal, sagital y oblicuo. Permite detectar fracturas que no se observan en la radiografía simple, detecta fragmentos desplazados en el canal medular y pone en evidencia las alteraciones medulares y hematomas. Es exploración a realizar siempre tras las radiografías simples.
4) Resonancia Magnética. Es el método de elección para valorar a un paciente con un daño medular o radicular. Tiene el inconveniente muchas veces de su difícil aplicación de entrada, no sólo por su disponibilidad sino además por las interferencias que puedan originar los métodos de inmovilización.
TRATAMIENTO
Los objetivos primarios a conseguir en el tratamiento son:
1) Proteger a la médula de una lesión ulterior al traumatismo. Esto supone el evitar daños adicionales durante la manipulación de estos pacientes. Se calcula que un 10% de los traumatismos de raquis cervical sufre agravación de sus lesiones neurológicas por manipulaciones incorrectas. Para ello debe inmovilizarse la columna de forma adecuada.
2) Tratar los problemas vitales. Al ser muchos pacientes politraumatrizados se requiere diferir el tratamiento definitivo de una lesión y tras inmovilizarla debe focalizarse la atención en posibles lesiones vitales, tal como traumatismos craneoencefálicos o viscerales.
3) Tratar el edema medular. Hay muchos métodos pero el más práctico es la administración de esteroides. En lesiones medulares incompletas se administran 10-20 mgr de Dexametasona por vía intravenosa en el mismo momento del ingreso del paciente, seguida de 4-6 mgr. Cada 6 horas por vía intravenosa y a los 5 días se va reduciendo la dosis. Cuando la lesión medular es completa se trata con una pauta de 3 días de duración, y si el paciente responde clínicamente se prolonga durante 10 días.
4) Corregir la deformidad raquídea. En la región cervical el método empleado más seguro de reducción es la tracción craneal mediante compás craneal. Para evitar el encajamiento también puede utilizarse la tracción mediante halo craneal unido a una ortesis tipo chaleco. Cuando la fractura es muy conminuta y afecta a las tres columnas está contraindicada la tracción. Se aplican unos 5 Kgr de peso más 2,5 kgr por espacio discal. En las fracturas toracolumbares es difícil el reducirlas mediante tracción o corsés y en ellas la reposición es eminentemente quirúrgica utilizando una técnica instrumental.
5) Descompresión de la médula. Cuando hay edema medular no está indicada la laminectomía ya que el tratamiento correcto es administrar corticoides. La descompresión estará indicada cuando existe compresión medular por fragmentos desplazados desde un soma en sentido posterior, fractura de láminas o carillas articulares con fragmentos desplazados, hematoma epidural compresivo, o bien proyectiles de arma de fuego alojados en el canal medular. En la columna cervical se realiza desde vía anterior seguido de injerto óseo y osteosíntesis. En la columna dorsal se hace realizando toracotomía y costotransversectomía y en la toracolumbar se utiliza o bien por vía posterior a través de un pedículo o por vía anterolateral. La laminectomía estaría contraindicada porque aumentaría la inestabilidad de los segmentos afectados.
6) Mantener la estabilidad del segmento lesionado. Tiene como fin el evitar lesiones neurológicas o no agravarlas. Para ello las fracturas de raquis estables solamente precisan inmovilización mediante corsés ortopédicos u ortesis. En el raquis cervical se utilizan sistemas desde más rigidez a menor según el tipo de lesión, así el halo-chaleco, collaretes rígidos o blandos. En el dorsal y dorsolumbar se utilizan corsés tipo Jewet Las inestables necesitan todas ellas de la estabilización quirúrgica.
- La estabilización quirúrgica tiene una serie de ventajas:
- Permite una mejor reducción de la fractura
- Recupera la columna con sus curvaturas fisiológicas
- Permite liberar de fragmentos el canal medular y evitar complicaciones
- Permite la movilización precoz del paciente
LESIONES ESPECÍFICAS
Las fracturas raquídeas varían en sus tipos y tratamiento según su localización por lo cual expondremos los tipos más frecuentes en cada una de las localizaciones.
RAQUIS CERVICAL
Las fracturas del raquis cervical son importantes porque muchas de ellas son inestables y provocan lesión medular con sus graves consecuencias.
1) Fracturas de Atlas
Es región con especial vulnerabilidad por su gran movilidad y servir de unión entre el cráneo y axis, puede sufrir lesión en accidentes de tráfico y caídas desde altura. Su frecuencia es el 5% de las fracturas de raquis.
Hay tres tipos de fractura:
- Fractura del arco posterior del atlas ( producida por inflexión) y que es la más frecuente
- Fractura que atraviesa la masa lateral de un lado
- Fractura por estallido (Fractura de JEFFERSON, 1920)
La clínica se manifiesta por dolor en región suboccipital y rigidez del cuello con importante limitación de la movilidad. Es poco frecuente la afectación medular. El diagnóstico radiográfico no es fácil y por tanto para su correcta valoración se requiere el realizar una tomografía axial computerizada además de radiografía anteroposterior con boca abierta. En la radiografía simple se debe sospechar siempre que se observa la tumefacción de partes blandas retrofaríngeas en la proyección de perfil.
El tratamiento de las fracturas del arco posterior cura bien con una inmovilización simple con collarete cervical. En los otros dos tipos se requiere estabilizarlas mediante tracción con halo durante 6-8 semanas. En los casos de que persista la inestabilidad se recurre a la fusión C1-C2.
2) Fractura del Axis
En esta vértebra las fracturas son las de la apófisis odontoides que se producen en el 10% de las fracturas del raquis cervical. ANDERSON y ALONZO en 1974 las clasificaron en tres tipos:
- Tipo I. Fractura por avulsión de la punta por un ligamento alar
- Tipo II. Fractura en la unión de la apófisis con el cuerpo (75% de ellas)
- Tipo III. Fractura que afecta al cuerpo y afecta a las dos carillas articulares
Son fracturas que consolidan con dificultad. El tratamiento de las del tipo III consiste en tracción craneal con compás durante 2 semanas y posterior inmovilización en una ortesis hasta los 3 meses o bien utilizar un halo y posterior ortesis rígida. En las del tipo II debido a las dificultades para su consolidación y estabilización es recomendable la utilización del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis anterior.
Existe un tipo de fractura de esta vértebra llamada “Hangman’s fracture” o fractura del ahorcado que consiste en la fractura del arco posterior asociada a otras fracturas de localización más baja, generalmente de apófisis espinosas. Su tratamiento es un collarete rígido durante 2-3 semanas.
3) Fracturas y fracturas-luxaciones desde C3 a C7
Son frecuente causa de incapacidad grave y muerte. Los objetivos para su tratamiento ya vimos que son la descompresión medular y la estabilización de la fractura. Son más frecuentes en el segmento más móvil de esta zona que es a nivel de C5-C6.
Clasificación. Puede hacerse en:
a) Fracturas por aceleración-deceleración, efecto latigazo (“Whitplash”). Producidas en accidentes de coche cuando hay una colisión por detrás. Primero hay un movimiento de hiperextensión apareciendo las siguientes posibles lesiones: musculatura anterior del cuello como son escalenos y esternocleiodomastoideo, rotura del ligamento vertebral anterior, protusión anterior del disco intervertebral. Al desplazarse luego la cabeza hacia delante en hiperflexión lo hacen los ligamentos interespinosos.
La clínica se caracteriza porque además de la sintomatología cervical dolorosa aparecen otros síntomas por espasmo de la arteria vertebral, como sensación vertiginosa, zumbidos de oídos y visión borrosa. La radiografía practicada no presenta alteración alguna en etapas precoces y disminución tardía en la altura del disco intervertebral.
El tratamiento es muy variable según las lesiones. Debe inmovilizarse con un collarete cervical y administrar analgésicos y relajantes musculares durante unas semanas.
b) Lesiones por extensión. Provocan lesiones similares a las anteriores, según la intensidad de la fuerza traumática, con desgarro del ligamento longitudinal anterior que puede arrancar una porción o vértice de algún soma, desgarro discal, fractura por aplastamiento de carillas articulares, fractura de pedículos con desplazamiento hacia atrás de la vértebra correspondiente produciéndose una luxación o subluxación vertebral. Su tratamiento es simple ya que suelen ser fracturas estables y quedan reducidas inmovilizando el cuello en flexión con una ortesis.
c) Lesiones por flexión. Típica lesión que puede producirse al lanzarse en una piscina en la que no hay bastante profundidad. Al producirse la hiperflexión brusca del cuello existen como lesiones: arrancamiento de las apófisis espinosas (“Enfermedad de los paleros”), aumento del espacio interespinoso, fractura en cuña anterior del soma con estallido a veces del mismo al combinarse con compresión y que constituye la llamada fractura en “tear-drop” o fractura en lágrima. Puede existir cierto desplazamiento anterior por Subluxación de carillas articulares.
d) Extensión y rotación. Por impacto desde una vertiente lateral de la cabeza produciéndose un componente de compresión axial sobre la vertiente contraria que recibió el impacto y que hace que puedan lesionarse las carillas articulares, pedículos o láminas de dicho lado.
e) Flexión y rotación. Similar al que hemos visto para la flexión pero el componente rotatorio hace que pueda aparecer: luxación unilateral de una carilla articular o fractura por hundimiento de la carilla articular y pedículo.
f) Lateroflexión. Es lesión propia de niños. Son las menos frecuentes y se produce el acuñamiento lateral de un soma.
Tratamiento. Debe conseguirse la estabilidad del segmento lesionado y evitar el daño radiculomedular. Las roturas del ligamento interespinoso se diagnostican difícilmente y lo mejor es realizar una radiografía aplicando peso de 10 a 15 kgr. Es necesario el análisis de las tres columnas de Denis y aplicar el tratamiento adecuado con un collarete rígido, tracción con halo o bien compás de tracción y posterior tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico depende de la lesión. Cuando exista rotura del complejo ligamentoso posterior e inestabilidad debe hacerse la fusión posterior. Si existen fracturas conminutas del cuerpo sin inestabilidad posterior o en caso de fracturas inveteradas con riesgo de lesión radicular, debe hacerse una fusión anterior con osteosíntesis e injerto.
RAQUIS DORSAL
Comprenden aquéllas lesiones desde la vértebra torácica primera hasta la décima. Es de escasa frecuencia. Las características de esta región raquídea es su escasa movilidad, espacios discales disminuidos y canal raquídeo muy ajustado con gran riesgo para la lesión medular. Es zona donde algunos factores predisponentes hacen que puedan aparecer fracturas como la osteoporosis postmenopaúsica y las metástasis de carcinomas.
Dada la cifosis fisiológica del raquis en esta zona, el mecanismo traumático más frecuente va a ser el de flexión.
Tipos anatomopatológicos.- Van a ser en orden de frecuencia:
- Fractura por acuñamiento del soma. Lesión por flexión brusca y que serán estables.
- Fractura por estallido. Son lesiones graves, inestables y que comportan lesión medular
-Fracturas luxaciones. Son muy poco frecuentes por la estabilidad intrínseca de esta zona raquídea.
Clínica. El dolor es muy variable desde severo hasta ausente en algunos casos y que sólo aparece con los movimientos. Pueden acompañarse de problemas respiratorios y entonces hay que sospechar que sea lesión grave e inestable.
Tratamiento. Las fracturas estables como son las fracturas por acuñamiento leves pueden tratarse mediante reposo en cama durante 3 semanas y luego colocación de un corsé ortopédico. Si es por osteoporosis debe tratarse la misma con medicación.
Las fracturas con acuñamientos graves o estallidos deben tratarse mediante reposo en cama, corsé ortopédico y cirugía mediante abordaje transtorácico, reducción e instrumentación con artrodesis.
RAQUIS DORSOLUMAR
Comprende los segmentos Th12-L1 y L2. Esta zona tiene especial dedicación por ser la parte más móvil de este segmento raquídeo y por la frecuencia de sus fracturas, que se caracterizan por ser vulnerables a las fuerzas de rotación, ser fracturas inestables y estar localizada en su canal medular la cola de caballo y raíces. Los segmentos medulares lumbares se encuentran entre Th10 a Th12 y el cono medular finaliza en el borde inferior de L1. Las causas más frecuentes son las caídas y los accidentes de tráfico.
Mecanismo. Holdsworth las clasificó en:
- Fracturas por flexión. Provocan fracturas con acuñamiento del soma y complejo ligamentoso posterior íntegro.
- Fracturas por flexión y rotación. En estas se rompe el complejo ligamentoso posterior y pueden fracturarse las carillas articulares produciéndose una fractura-luxación. Puede producirse una fractura en rebanada en el cuerpo de la vértebra inferior. Esta última fractura tiene especial predilección por la zona dorsolumbar.
- Fracturas por compresión. Provoca fracturas del platillo vertebral con extrusión del disco intervertebral al cuerpo vertebral. Puede provocar el estallido del soma vertebral
Clasificación. Con la llegada de la TAC, Denis describió la teoría de las tres columnas que expusimos anteriormente y su concepto de estabilidad, recayendo en esta zona raquídea en la columna media. Lo hizo en cuatro grupos:
Fracturas por compresión: es un fallo en la columna anterior pero con la columna media íntegra lo cual supone estabilidad.
Fracturas por estallido: en la cual falla la columna anterior y media. Puede afectar a ambos platillos vertebrales, sólo al platillo vertebral superior, inferior, estallido completo o aplastamiento asimétrico. Provoca inestabilidad mecánica
Lesiones del cinturón de seguridad: Esta lesión representa un fallo en las columnas posterior y media por fuerzas de distensión creadas por el mecanismo de flexión. Un tipo peculiar típico de esta lesión es la fractura de Chance cuando el trazo de fractura pasa por la apófisis espinosa resistiendo los ligamentos interespinosos y fractura el soma hasta el ligamento vertebral anterior.
Fracturas-luxaciones: Es la más grave de todas y fracasan las tres columnas de Denis. Se produce el desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Se producen por flexión-rotación, cizallamiento o flexión-distracción.
Clínica. El signo más llamativo es el dolor con posible aparición de tumefacción local y deformidad, pero el síntoma más llamativo es la pérdida de movimiento con o sin sensación de acorchamiento en las piernas. Puede haber síntomas abdominales por un íleo paralítico producido por el hematoma retroperitoneal.
La exploración neurológica es fundamental pudiendo aparecer:
1) Shock medular que se recupera con tratamiento con Dexametasona en 24 horas
2) Síndrome medular con lesión de mielómeros lumbosacros
3) Síndrome radicular con lesiones de raíces sensitivas y motoras y que puede ser recuperable
Tratamiento. La elección del tratamiento depende del tipo de fractura, grado de lesión neurológica y nivel de lesión esquelética. Puede ser ortopédico o quirúrgico.
Tratamiento ortopédico: consiste en la reducción postural de la fractura y posterior inmovilización con una ortesis. Se puede conseguir una reducción de la fractura y remodelación tardía del canal medular pero el período de recuperación es largo y con resultados inferiores al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico: según el tipo y nivel de lesión se puede realizar:
- En las lesiones tipo Chance y lesión ligamentosa posterior se realiza una instrumentación posterior.
- En las lesiones inestables con estallido y paraplejia incompleta con estenosis del canal, se realiza una descompresión anterolateral.
- En caso de estallidos y grados menores de estenosis de canal se realiza una instrumentación por vía posterior para reducir y estabilizar la fractura.
RAQUIS LUMBAR
Abarca desde L2 a L5. En esta porción del raquis los somas son de gran tamaño, su movilidad es fundamentalmente flexo-extensora y en el canal medular únicamente existen raíces nerviosas.
Mecanismos. Son producidas por fuerzas de:
Flexión y compresión: es frecuente en la L2, L3 y L4 provocando un acuñamiento somático. Son estables cuando dicho acuñamiento es inferior al 50% de la altura del soma.
Compresión pura: provoca dos tipos de lesiones: estallido vertebral y la llamada vértebra bicóncava. Se suelen localizar en las dos primeras vértebras lumbares.
Cizallamiento: Provoca una grave lesión del complejo ligamentoso con luxación vertebral. Es lesión inestable.
Flexión-distracción: provoca mismo tipo de fractura que las vistas para la zona dorsolumbar.
Contracción muscular: provoca la fractura de apófisis transversas. Es fractura por arrancamiento del cuadrado lumbar.
Clínica y tratamiento.- La clínica es la de dolor localizado en la zona afecta y cuando existe daño neurológico se trata de una parálisis por afectación radicular. En este caso se requiere la exploración mediante TAC y RM para valorar el desplazamiento de fragmentos en el canal medular y el daño neurológico.
Cuando el acuñamiento es mayor del 50% de la altura del cuerpo vertebral hay que prestar atención al aparato ligamentoso posterior. Si no hay lesión puede tratarse con inmovilización en corsé ortopédico. Igualmente en la fractura estallido pero que es estable.
En el caso de fracturas de las apófisis transversas basta colocar un soporte lumbosacro y medicación antiinflamatoria durante unos días.
En fracturas inestables con lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos mayores del 50% se recomienda el tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior y fijación con tornillos transpediculares.
REFERENCIAS
Gascó, J. Uv. es. TEMA 24. TRAUMATISMOS DEL RAQUIS http://www.uv.es/=pepem/Trauma/T24.doc 2008
2008
